职工医保门诊共济保障改革 各地积极推出配套措施

为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，国家医保局昨天（15日）印发了《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，《通知》明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。

国家医保局介绍，职工医保门诊共济保障机制对更好发挥职工医保门诊医药费用保障功能，切实保障参保人员权益具有重要意义。将定点零售药店纳入门诊统筹管理是改革的重要组成部分，有利于提升参保人员就医购药的便利性、可及性。

通知明确，统筹地区医保部门要优化申请条件、完善服务流程，及时为符合条件的定点零售药店开通门诊统筹服务。通知完善了定点零售药店门诊统筹支付政策，明确参保人员凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等，可执行与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。

在加强处方流转管理方面，通知明确要依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周。

新政向门诊费用负担重的退休人员倾斜

我国目前有超过3.5亿职工医保参保人，每个人的医保账户都可以分为统筹账户和个人账户。改革之前，单位缴纳的医保，一部分纳入统筹基金，一部分存入职工的个人医保账户，个人缴纳部分也纳入个人账户中。

专家介绍，个人账户不是储蓄，而是属于医保基金的一部分，仅允许个人在法定范围内使用。目前，80%以上的个人账户沉淀资金结余在健康状况较好的年轻健康人群账户中，而退休群众和患病群众结存少不够用，不生病的人花不出，生病多的人不够花。特别是就医需求较多的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任 王宗凡：那么其实我们把个人账户的一部分，转换成门诊统筹，它是能够提供一个非常稳定的可预期的，是政府有承诺的、这样一个门诊费用的供给的保障，不像个人账户你花完了以后自己就得花钱，就是保险的角度来讲，就是要解决个人不能承受的这样的一个费用负担。

2021年，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，文件明确“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。此后，各地开始增设门诊报销待遇。例如，福建福州市普通门诊起付标准由1500元降低为800元。江苏南京市门诊费用报销上限提高到1.5万元。山东德州市一级定点医疗普通门诊报销比例由60%提高至70%，多地还考虑退休人员负担实际情况，在多个维度向退休职工倾斜，报销比例比在职职工高出5%到10%不等。

国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任 顾雪非：其实老年人使用这个基金的概率是更高的。按一般数据来看的话，就是退休职工就医的频次也好，还有费用也好，大概是在职人群的4倍。所以改革其实是为了去提高共济保障能力。也可以看作是一种我们保障待遇的结构性的调整。怎么样让它更加均衡，就是在不增加更多保费的这种情况下，能够使基金花得更好。

河北自2022年1月1日起调整政策，是较早开展个人账户改革的地区之一。以河北廊坊市为例，改革后，当地医保增加了9.32亿统筹基金可用于门诊共济保障，基金结构更加合理。当地同步实施了门诊报销政策，起付线100元、在职职工报销60%，退休人员报销比例达70%。2022年新政实施一年，廊坊市已有超过180.6万人次享受到职工门诊统筹报销待遇，参保职工每次普通门诊平均报销140元，医保基金支出2.53亿元，而这部分支出，此前都需要患者个人负担。

多措并举减轻门诊费用负担

据统计，2011年到2021年，全国次均门诊费用从180元上涨到329元，涨幅约83%；全国人均就诊次数从4.7次提高到6.0次，增幅约28%。

国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任 顾雪非：我们过去认为住院是大病，门诊是小病，但事实上随着医学的进步，我们很多的疾病是在门诊发生的，是要持续地发生的，那么这个的负担其实也是挺重的，那么随着慢性非传染性疾病成为主要的我们的健康威胁，也就是带来的我们这种经济的风险，那么个人账户的保障能力就不够了。

为了弥补门诊保障能力的不足，医保设立了门诊慢特病的特殊报销政策来减轻高血压、糖尿病、透析、门诊放化疗、器官移植术后抗排异等，治疗周期长、健康损害大、费用负担重的门诊慢性疾病和特殊疾病，患者可以享受等同于住院报销的保障水平，由统筹基金予以支付。有效减轻了一部分患者的门诊用药负担。尽管这些年各地认定的门诊慢特病病种不断地扩大，但是仍无法覆盖所有门诊负担较大的病种。有些患者虽然同样费用负担较重，却无法得到报销。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任 王宗凡：所以这个就讲你的保障是基于病种的还是基于费用，其实对老百姓的负担，它是费用性的负担，你不管得什么病，你费用到了这个水平，我负担不了对吧，你保险再报销，这个我们讲的是保险制度很重要一个体现公平原则。所以是基于费用的保障，是一个更好的公平保障的方式。

随着职工普通门诊统筹的建立以及支付限额的逐步提高，门诊慢特病中一些病种将逐步被门诊统筹所涵盖，普通门诊统筹保障也将能够更为全面地减轻就医负担，实现由病种保障向费用保障模式转变。

医保基金稳健可持续 改革不追求更多结余

据国家医保局发布的信息，2022年，全国基本医疗保险基金含生育保险，收入超3.06万亿元，支出2.44万亿元，当期结余6300亿元，其中职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.51万亿元，当期结余5500亿元。总体上看，医保基金收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任 王宗凡：我们整个的医保基金是收支平衡，是略有结余的，这个是有保障的，不存在利用个人账户的这个钱来补贴我们的统筹，缓解这个医保基金的支付压力，它完全是医保制度内基金使用的这个结构性的一个转变，更好地解决门诊保障不足的问题，这是改革的核心。

虽然医保基金总量有结余，但一些地方老龄化程度相对较高，当地医保基金较为紧张。而在年轻人口流入地，医保基金的大量结余，没有发挥作用。通过此次改革，医保基金的结构更加优化，可以提供更加有力的保障。

国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任 顾雪非：就一方面我们很多时候觉得保障范围还不够大，报销比例还不够高，但是另外一方面，我们这个基金实际上存在沉淀的。我们社会医疗保险它的目的，不是追求更多的基金的这些结余，所以说这就是要去提高我们基金的使用效率，要提高老百姓的获得感，让我们制度更能够响应到我们参保人的实际需求，这是改革的目的。

各地积极推出配套措施 确保百姓方便就医

为了推进相关政策平稳落地，各地陆续推出相关配套举措，让老百姓能切实、方便地享受到门诊共济的保障。

近日，湖北武汉市医保局发布公告表示，门诊统筹定点医疗机构开设便民门诊，免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费中的个人支付部分，进一步减轻参保职工门诊就医的费用负担；广东落实“长处方”医保报销政策，定点医疗机构根据参保患者病情需要，可适当延长门诊单次处方用药天数，最长可达12周；黑龙江省医保局加紧研究制定政策措施，力争年内将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，方便群众购药。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任 王宗凡：我们一方面是要扩大社区的服务机构，让老百姓就近能看上病，另外，也要不断扩大这个零售药店的数量，让老百姓能够就近地去购上药，需要我们在定点的医疗机构跟药店之间，建立一个顺畅的通道，使得我们门诊的处方，能够及时地流转到我们的药店，让老百姓能够方便地拿到药。

来源 | 央视新闻客户端

编辑 | 符媚茹 买晓飞

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